MUŞ   &S230;&S230; /&S230;&S230; /200…

                                   Muş Barosu Adli Yardım Bürosu  esas defterinin…&S230;&S230;&S230;&S230;&S230;&S230;numarasına kayıtlı olarak yaptığım başvurumun kabul edildiği ve avukatlık hizmetinden yararlandırılacağını tarafıma bildirilmiştir.    

              Avukatlık Yasası ve Adli Yardım Yönetmeliğinden kaynaklanan hak ve sorumluluklarımı bilerek ve özgür irademle imzaladığım bu belge ile;          

        1 – Adli Yardım başvurumun sırasında verdiğim bilgi ve belgelerin gerçeğe aykırılığının saptanması durumunda, görevlendirilen avukatın üstlendiği vekalet görevinden çekilmekte haklı sayılmasını ve hiç ihbar ve işleme gerek kalmaksızın adli yardım hizmetinin kendiliğinden durdurulmasını, ayrıca bu halde görevlendirilen avukata ödenen ücretin iki katını ve adli yardım bürosu tarafından yapılan  masrafları yasal faizleriyle birlikte adli yardım bürosuna ödemeyi,         

         2 – Yararlandırılacağım adli yardım hizmeti sonucunda herhangi bir maddi yarar elde  ettiğim takdirde, avukata ödenen para ile bu maddi yararı hükme bağlayan ilamda (karada) belirlenen harca esas değerin %5 ini, hiçbir ihbar ve işleme gerek kalmaksızın adli yardım bürosuna peşinen ödemeyi kayıtsız şartsız kabul ve taahhüt ederim.                                                                                                                               

                                                                                                           İSİM VE İMZA